Seseorang datang ke rumah sakit dengan membawa keluhan, kecemasan, dan harapan untuk memperoleh pertolongan. Di balik setiap pemeriksaan, pemberian obat, dan tindakan medis, ada kepercayaan yang dititipkan kepada tenaga kesehatan: tolonglah saya dengan cara yang aman.
Kepercayaan itu dijaga melalui pelayanan yang teliti, komunikasi yang jelas, serta sistem kerja yang mampu mengenali risiko dan mencegah kesalahan. Keahlian tenaga kesehatan perlu didukung oleh lingkungan kerja yang aman, informasi yang akurat, dan kerja sama yang baik.
Artikel ini mengajak tenaga kesehatan, pengelola fasilitas, pasien, dan keluarga memahami keselamatan pasien melalui dasar regulasi, sasaran pelayanan, pelurusan mitos, dan langkah praktis. Keselamatan perlu hadir sejak pasien mendaftar hingga melanjutkan perawatan di rumah.
“Ketika kita meluangkan waktu untuk memeriksa sekali lagi, kita sedang memberi ruang bagi pasien untuk pulang dengan harapan yang tetap utuh.”
— dr. Semuel A. Wagiu, Sp.N
1. Memahami Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien merupakan upaya terorganisasi untuk mencegah cedera yang dapat dihindari selama seseorang menerima pelayanan kesehatan. WHO menekankan budaya, proses, perilaku, teknologi, dan lingkungan yang saling mendukung untuk mengurangi risiko.1
Risiko dapat muncul dari tindakan yang keliru maupun tindakan yang seharusnya dilakukan tetapi terlewat.2 Sebagai ilustrasi, informasi alergi yang tidak diperiksa atau hasil pemeriksaan penting yang tidak ditindaklanjuti dapat membuka peluang terjadinya cedera.
Karena itu, keselamatan perlu diperhatikan sepanjang perjalanan pelayanan. Pada setiap perpindahan pasien atau pergantian petugas, informasi dan tanggung jawab harus tetap jelas. Kesinambungan tersebut perlu dirancang dalam sistem pelayanan.2
2. Dasar Hukum Keselamatan Pasien
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan menjadi kerangka hukum pelayanan rumah sakit. Pasal 189 ayat (1) memuat kewajiban rumah sakit, antara lain memberikan pelayanan yang aman dan bermutu serta menghormati dan melindungi hak pasien, sedangkan ayat (2) mengatur sanksi administratif atas pelanggaran kewajiban tersebut.3
Kementerian Kesehatan menetapkan sejumlah regulasi yang saling melengkapi dalam membangun pelayanan yang aman. Empat rujukan berikut memberikan dasar untuk pengelolaan risiko, akreditasi, pengukuran mutu, dan pencegahan infeksi.
Regulasi | Perannya dalam keselamatan pasien |
|---|---|
Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien | Mengatur standar, sasaran, langkah penerapan, serta penanganan dan pelaporan insiden.2 |
Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit | Mengintegrasikan mutu dan keselamatan dalam tata kelola serta pelayanan. Menggantikan Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022.4 |
Permenkes Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan | Menjadi acuan pengukuran dan evaluasi mutu pada berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, termasuk rumah sakit.5 |
Permenkes Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan | Memberikan pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mendukung pelayanan yang aman.6 |
Keempat regulasi tersebut tercantum berstatus berlaku dalam JDIH Kementerian Kesehatan pada 18 Oktober 2026.2,4,5,6
Bagi RSUD dr. M. Haulussy maupun fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, penerapannya perlu terlihat dalam kebijakan, standar prosedur operasional (SPO), pembagian tanggung jawab, pendidikan staf, dan evaluasi berkala. Regulasi memperoleh maknanya ketika ketentuannya menjadi kebiasaan yang melindungi pasien.
3. Mengapa Menjadi Perhatian Bersama?
WHO memperkirakan sekitar satu dari sepuluh pasien mengalami cedera dalam pelayanan kesehatan, dan lebih dari separuh cedera tersebut dapat dicegah. Angka ini merupakan gambaran global, bukan angka kejadian di Indonesia atau RSUD dr. M. Haulussy.1
Kesalahan sering berkaitan dengan beberapa faktor sekaligus, seperti komunikasi yang terputus, proses kerja yang membingungkan, kelelahan, keterbatasan sumber daya, dan penggunaan teknologi yang kurang tepat. Perbaikan perlu memperhatikan hubungan antarfaktor tersebut.1
Bayangkan dua pasien dengan nama hampir sama berada dalam satu ruangan. Ketika pelayanan sedang sibuk, petugas mungkin merasa sudah mengenal keduanya. Namun, rasa yakin tetap perlu disertai pemeriksaan identitas.
Contoh ini menunjukkan pentingnya pengaman yang konsisten. Sistem pelayanan perlu membantu petugas melakukan tindakan yang benar, termasuk ketika beban kerja meningkat.
4. Enam Sasaran dalam Praktik Sehari-hari
Enam sasaran keselamatan pasien tercantum dalam Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Pasal 5 ayat (5) dan diintegrasikan dalam standar akreditasi rumah sakit. Tabel berikut merangkum sasaran tersebut beserta contoh penerapannya.2,4
Sasaran | Contoh penerapan |
|---|---|
Identifikasi pasien dengan benar | Cocokkan sedikitnya dua identitas, misalnya nama lengkap dan tanggal lahir. Nomor kamar atau tempat tidur bukan identitas pasien. |
Komunikasi yang efektif | Sampaikan informasi penting secara terstruktur; pastikan pesan diterima dan dipahami. |
Keamanan obat yang harus diwaspadai | Amankan penyimpanan, penyiapan, dan pemberian obat berisiko tinggi sesuai prosedur. |
Ketepatan lokasi, prosedur, dan pasien pembedahan | Lakukan verifikasi serta jeda pemeriksaan bersama sebelum pembedahan atau tindakan invasif sesuai ketentuan. |
Pencegahan infeksi akibat pelayanan | Terapkan kebersihan tangan, teknik aseptik, dan alat pelindung sesuai indikasi. |
Pencegahan cedera akibat jatuh | Nilai risiko, sediakan bantuan yang diperlukan, dan pastikan lingkungan aman. |
Sumber sasaran: Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 Pasal 5 ayat (5). Contoh penerapan mengacu pula pada Standar Akreditasi Rumah Sakit, kelompok Sasaran Keselamatan Pasien.2,4
WHO mengenalkan lima momen kebersihan tangan: sebelum menyentuh pasien, sebelum tindakan bersih atau aseptik, setelah risiko paparan cairan tubuh, setelah menyentuh pasien, dan setelah menyentuh lingkungan sekitarnya. Sarung tangan tidak menggantikan kebersihan tangan.7
Bagi pasien dan keluarga, pemeriksaan identitas berulang perlu dipahami sebagai langkah perlindungan. Petugas dapat menjelaskan dengan ramah: “Kami mencocokkan identitas kembali agar pelayanan yang diberikan tepat untuk Bapak atau Ibu.”
5. Mitos yang Perlu Diluruskan
Cara kita memahami keselamatan memengaruhi cara kita bekerja. Anggapan yang keliru dapat membuat masalah tidak terlihat atau menghambat pembelajaran.
Mitos | Pemahaman yang tepat |
|---|---|
“Tidak ada laporan berarti pelayanan sudah aman.” | Kejadian mungkin belum dikenali atau belum dilaporkan. Jumlah laporan tidak cukup untuk menilai keselamatan; perlu dilengkapi informasi mutu lainnya.8 |
“Semakin banyak laporan, semakin buruk rumah sakitnya.” | Jumlah laporan perlu ditafsirkan dengan mempertimbangkan keterbatasan data dan konteks pelaporan; kenaikannya saja belum membuktikan pelayanan memburuk.8 |
“Pasien tidak cedera, jadi tidak perlu dilaporkan.” | Kejadian nyaris cedera dan kejadian tanpa cedera tetap memberi kesempatan memperbaiki kelemahan sebelum menimbulkan dampak yang lebih berat.2,8 |
“Melaporkan insiden berarti mengadukan teman.” | Pelaporan bertujuan memperbaiki sistem, menjaga kerahasiaan, dan menghasilkan pembelajaran; bukan untuk menyalahkan seseorang.2 |
“Budaya tidak menyalahkan berarti bebas dari tanggung jawab.” | Budaya adil tetap memerlukan akuntabilitas, dengan mempertimbangkan perilaku dan konteks kejadian.9 |
“Setiap hasil pengobatan yang buruk pasti kesalahan petugas.” | Hasil buruk dapat berkaitan dengan perjalanan penyakit, komplikasi, atau masalah pelayanan. Penyebabnya perlu ditelaah secara objektif.10 |
“Keselamatan hanya tugas dokter, perawat, dan tim mutu.” | Keselamatan dipengaruhi seluruh sistem pelayanan, termasuk sumber daya, teknologi, komunikasi, dan kepemimpinan.1 |
WHO mengingatkan bahwa data pelaporan insiden harus ditafsirkan secara hati-hati. Jumlah laporan bukan ukuran tunggal tingkat keselamatan rumah sakit.8
Pendekatan just culture atau budaya adil memadukan pembelajaran sistem dengan tanggung jawab individu. Kekeliruan yang tidak disengaja, perilaku berisiko, dan tindakan yang secara sadar mengabaikan risiko perlu ditanggapi sesuai sifat serta konteksnya.9
Demikian pula, cedera terkait pelayanan tidak otomatis membuktikan kelalaian. Telaah perlu memperhatikan kondisi klinis, standar pelayanan, proses pengambilan keputusan, dan peluang pencegahannya.10
6. Komunikasi yang Berujung pada Tindakan
Informasi yang sudah diucapkan atau dicatat belum tentu dipahami dan ditindaklanjuti. Saat pergantian petugas, pemindahan ruangan, atau rujukan, komunikasi perlu terstruktur. Salah satu pendekatannya adalah SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation—situasi, latar belakang, penilaian, dan rekomendasi.11
Sebagai contoh, serah terima pasien stroke perlu menjelaskan kondisi kesadaran, kemampuan menelan, kebutuhan bantuan mobilisasi, perubahan terakhir, dan tindakan yang masih menunggu tindak lanjut. Kalimat “pasien stabil” saja belum memberi gambaran yang cukup bagi petugas berikutnya.
Staf perlu merasa aman untuk menyampaikan keraguan. Kalimat berikut dapat dilatih dalam pertemuan unit:
“Mohon kita cocokkan kembali identitas pasien sebelum dilanjutkan.”
“Saya melihat informasi dosis yang berbeda; mohon diklarifikasi.”
“Kondisi pasien berubah sejak pemeriksaan sebelumnya; mohon dinilai kembali.”
Pimpinan dan rekan kerja perlu merespons dengan terbuka. Pertanyaan tentang keselamatan harus memperoleh perhatian, termasuk ketika disampaikan oleh petugas yang lebih junior.
Dalam penggunaan rekam medis elektronik (RME), kebiasaan yang disarankan adalah memastikan berkas pasien yang terbuka sudah benar, memeriksa informasi sebelum menyalin catatan lama, serta membedakan kondisi terkini dari riwayat sebelumnya. Informasi mendesak perlu disampaikan melalui jalur yang memungkinkan respons segera.
Setiap informasi penting perlu memiliki kejelasan tindak lanjut: siapa yang bertanggung jawab, apa yang dilakukan, dan kapan diperlukan.
7. Pasien dan Keluarga sebagai Mitra
Dalam publikasi peluncuran Patient Safety Rights Charter, WHO mencantumkan hak atas informasi, pendidikan, dukungan pengambilan keputusan, serta keterlibatan pasien dan keluarga.12
Keterlibatan keluarga perlu didukung tanpa memindahkan tanggung jawab profesional kepada mereka. Fasilitas pelayanan kesehatan perlu menyediakan suasana yang membuat pasien nyaman bertanya dan menyampaikan kekhawatiran.
Pertanyaan yang dapat dianjurkan antara lain:
“Obat ini untuk apa dan bagaimana penggunaannya?”
“Apakah riwayat alergi saya sudah tercatat?”
“Perubahan kondisi seperti apa yang perlu segera dilaporkan?”
“Setelah pulang, kapan harus kontrol dan ke mana mencari pertolongan?”
Untuk memastikan penjelasan dipahami, petugas dapat menggunakan teach-back: meminta pasien atau keluarga menjelaskan kembali informasi dengan kata-kata mereka sendiri. Cara ini membantu menilai kejelasan penjelasan petugas, bukan menguji kecerdasan pasien.13
Misalnya: “Supaya saya yakin penjelasan saya cukup jelas, boleh Ibu ceritakan kembali cara menggunakan obat ini di rumah?”
Apabila jawabannya belum tepat, petugas menjelaskan kembali dengan bahasa yang lebih sederhana, kemudian memeriksa pemahaman sekali lagi.13
8. Mengenali Insiden dan Belajar Darinya
Pembelajaran dapat dimulai sebelum pasien mengalami cedera. Berikut perbedaan istilah menurut Permenkes Nomor 11 Tahun 2017, disertai contoh ilustratif.2
Istilah | Pengertian dan contoh |
|---|---|
Kondisi Potensial Cedera (KPC) | Kondisi berpotensi menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh: obat berkemasan mirip tersimpan bercampur tanpa pengamanan memadai. |
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) | Insiden belum mencapai pasien. Contoh: obat yang salah ditemukan saat pemeriksaan sebelum diberikan. |
Kejadian Tidak Cedera (KTC) | Insiden mencapai pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera. Contoh: obat yang salah diberikan, namun penilaian dan pemantauan tidak menemukan cedera. |
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) | Insiden mengakibatkan cedera. Contoh: kesalahan pemberian obat menyebabkan cedera pada pasien. |
Kejadian sentinel | KTD yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat sementara yang memerlukan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, dan tidak terkait perjalanan penyakit atau keadaan pasien. Contoh ilustratif: kesalahan obat yang menyebabkan kematian. |
Contoh tersebut merupakan ilustrasi, bukan laporan kejadian di RSUD dr. M. Haulussy. Klasifikasi kejadian nyata memerlukan verifikasi tim.
Tim Keselamatan Pasien dibentuk dan ditetapkan pimpinan fasilitas. Jika belum dapat dibentuk karena keterbatasan tenaga, fasilitas harus memiliki petugas penanggung jawab keselamatan pasien, sesuai Pasal 16–17 Permenkes Nomor 11 Tahun 2017.2
Setiap insiden wajib dilaporkan secara internal kepada Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2×24 jam. Pasal 18 mengatur verifikasi, investigasi, penentuan derajat insiden, serta analisis akar masalah atau root cause analysis (RCA) dengan metode baku. Pelaporan eksternal kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) dilakukan setelah analisis serta diperolehnya rekomendasi dan solusi tim, sesuai Pasal 19.2 Batas pelaporan ini tidak menjadi alasan menunda pertolongan atau eskalasi klinis.
Khusus kejadian sentinel berdampak luas/nasional, Pasal 22–23 mengatur pelaporan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sesegera mungkin paling lama satu jam setelah diketahui. Laporan disampaikan melalui telepon, kemudian dilengkapi laporan tertulis. Ketentuan satu jam ini tidak berlaku umum untuk semua sentinel; Pasal 22 ayat (3) juga mengecualikan sentinel akibat hal lain selain insiden sebagaimana Pasal 15 ayat (4).2
Saat insiden terjadi, keselamatan dan penanganan pasien menjadi prioritas. Setelah itu, pelaporan serta telaah perlu menghasilkan tindakan perbaikan yang dapat diperiksa efektivitasnya. Kemenkes menekankan pemanfaatan laporan untuk menemukan akar masalah, memperbaiki asuhan, dan mencegah kejadian berulang.14
Publikasi Kemenkes tanggal 31 Agustus 2024 mencatat bahwa belum semua rumah sakit patuh melapor setiap bulan dan kualitas data masih perlu diperbaiki. Temuan nasional saat itu menegaskan pentingnya ketepatan pelaporan; bukan gambaran khusus RSUD dr. M. Haulussy.14
Alur berikut menghubungkan ketentuan pelaporan dengan pembelajaran dan perbaikan di fasilitas:2,9,14
Lindungi dan tangani pasien, serta panggil bantuan sesuai kebutuhan.
Sampaikan dan laporkan kejadian secara faktual kepada Tim Keselamatan Pasien, paling lambat 2×24 jam, dengan memperhatikan jalur khusus sentinel berdampak luas/nasional.
Verifikasi, investigasi, dan analisis akar masalah oleh Tim Keselamatan Pasien, termasuk proses kerja, komunikasi, lingkungan, dan sumber daya.
Tetapkan rekomendasi dan perbaikan, penanggung jawab, serta waktu pelaksanaannya; lanjutkan pelaporan eksternal kepada KNKP sesuai ketentuan.
Periksa hasil perbaikan dan bagikan pembelajaran dengan menjaga kerahasiaan.
Lampiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017, Langkah 5, mengarahkan fasilitas untuk memberi informasi kepada pasien dan keluarga apabila insiden menyebabkan cedera. Informasi tersebut disampaikan disertai pernyataan maaf atau keprihatinan secara terhormat dan simpatik.2 Penjelasan perlu dikoordinasikan oleh tim yang berwenang dan mengikuti fakta yang telah diketahui, tanpa berspekulasi tentang penyebab.
Misalnya, temuan obat hampir tertukar dapat ditindaklanjuti dengan perubahan penyimpanan, penguatan label, atau perbaikan proses pemeriksaan. Setelah diterapkan, tim perlu menilai apakah pengamanan tersebut benar-benar berjalan.
9. Menjaga Keselamatan sampai ke Rumah
Peralihan dari rumah sakit ke rumah memerlukan persiapan. AHRQ menganjurkan pelibatan pasien dan keluarga dalam perencanaan pulang sepanjang masa perawatan, menggunakan bahasa sederhana, serta memeriksa pemahaman mereka.15
Dalam konteks Maluku, rencana pulang perlu mempertimbangkan keadaan nyata pasien. Apakah obat tersedia di tempat tinggalnya? Apakah jadwal kontrol sesuai akses transportasi? Siapa yang membantu pasien dengan keterbatasan gerak? Ke mana keluarga mencari pertolongan jika kondisinya memburuk?
Sebagai ilustrasi, pasien yang pulang ke pulau asal dengan kapal memerlukan jadwal kontrol yang mempertimbangkan jadwal pelayaran dan kemungkinan penundaan akibat cuaca. Tim perlu merencanakan kesinambungan obat, fasilitas terdekat yang dapat dihubungi, serta tindakan bila muncul tanda bahaya. Ini merupakan contoh perencanaan, bukan laporan kasus tertentu.
Pertanyaan tersebut sebaiknya dibicarakan sebelum hari kepulangan. Pasien dan keluarga memerlukan kejelasan tentang penggunaan obat, perawatan lanjutan, tanda bahaya sesuai kondisi pasien, jadwal kontrol, dan tempat mencari bantuan.15
Rencana yang baik adalah rencana yang dipahami dan dapat dijalankan.
10. Menjadikan Keselamatan sebagai Kebiasaan
Untuk memperkuat penerapan di RSUD dr. M. Haulussy maupun fasilitas lainnya, setiap unit dapat memulai dari satu risiko nyata, memperbaiki prosesnya, lalu menilai hasilnya secara berkala.
Unit rawat inap dapat memperkuat serah terima. Farmasi dapat meninjau penyimpanan obat yang mirip. Poliklinik dapat memperbaiki edukasi penggunaan obat. Tim SIMRS dapat mengevaluasi kemudahan petugas mengenali identitas dan informasi penting pada layar pelayanan.
Pimpinan perlu mendengarkan hambatan, menyediakan dukungan, serta memastikan tindak lanjut tidak berhenti pada rapat. Staf perlu mengetahui perubahan yang dilakukan setelah mereka menyampaikan masalah.
“Keberanian menyampaikan kekhawatiran menjadi bermakna ketika ada kesediaan untuk mendengar, menindaklanjuti, dan menjaga agar pasien berikutnya tidak mengalami hal yang sama.”
— dr. Semuel A. Wagiu, Sp.N
Keselamatan pasien hidup dalam keputusan sehari-hari: memeriksa sekali lagi, mengklarifikasi pesan, membantu pasien berdiri, atau mendengarkan keluarga yang merasa ada perubahan.
Di tengah kesibukan pelayanan, setiap jeda untuk memastikan keselamatan adalah bentuk penghormatan kepada manusia yang mempercayakan hidupnya kepada kita. Dari kebiasaan yang dijaga bersama, tumbuh pelayanan yang semakin aman, bermutu, dan manusiawi.
Referensi
World Health Organization. Patient safety [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2023 Sep 11 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/patient-safety
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2017 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://jdih.kemkes.go.id/documents/peraturan-menteri-kesehatan-nomor-11-tahun-2017
Unduh PDFRepublik Indonesia. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan [Internet]. Jakarta: Sekretariat Negara; 2023 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://jdih.kemkes.go.id/documents/undang-undang-nomor-17-tahun-2023
Unduh PDFKementerian Kesehatan Republik Indonesia. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2024 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://jdih.kemkes.go.id/documents/keputusan-menteri-kesehatan-nomor-hk0107menkes15962024
Unduh PDFKementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2022 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://jdih.kemkes.go.id/documents/peraturan-menteri-kesehatan-nomor-30-tahun-2022
Unduh PDFKementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2017 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://jdih.kemkes.go.id/documents/peraturan-menteri-kesehatan-nomor-27-tahun-2017
Unduh PDFWorld Health Organization. Hand hygiene: implementation tools [Internet]. Geneva: World Health Organization; [tanggal tidak tercantum] [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/infection-prevention-control/hand-hygiene/implementation-tools
Unduh poster 5 momen kebersihan tangan (PDF)World Health Organization. Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.who.int/publications/i/item/9789240010338
Unduh PDFAgency for Healthcare Research and Quality. System-focused event investigation and analysis guide [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2016 Apr [ditinjau 2022 Aug; diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/candor/modules/guide4.html
UC Davis PSNet Editorial Team. Adverse events, near misses, and errors. PSNet [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2019 [ditinjau 2024 Dec 15; diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://psnet.ahrq.gov/primer/adverse-events-near-misses-and-errors
Unduh PDFAgency for Healthcare Research and Quality. Tool: SBAR [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2019 Nov [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/sbar.html
World Health Organization. WHO launches first ever Patient Safety Rights Charter [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024 Apr 18 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.who.int/news/item/18-04-2024-who-launches-first-ever-patient-safety-rights-charter
Unduh dokumen charter (PDF)Agency for Healthcare Research and Quality. Tool: teach-back [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2023 May [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/teachback.html
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Diseminasi dan analisis hasil pelaporan INM dan IKP rumah sakit [Internet]. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2024 Aug 31 [diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://keslan.kemkes.go.id/read/2011/diseminasi-dan-analisis-hasil-pelaporan-inm-dan-ikp-rumah-sakit
Agency for Healthcare Research and Quality. Strategy 4: care transitions from hospital to home: IDEAL discharge planning [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013 Jun [ditinjau 2017 Dec; diakses 18 Oktober 2026]. Tersedia pada: https://www.ahrq.gov/patient-safety/patients-families/engagingfamilies/strategy4/index.html
Unduh panduan implementasi (PDF)
*Penulis adalah mantan Ketua Tim Asesor Internal RSUD dr. M. Haulussy.
